Formulário de Solicitação de Autorização
Fique atento! Caso necessário alguma documentação complementar, notificaremos a necessidade do documento por e-mail ou telefone.
Todas as solicitações devem estar legíveis e conter nome completo do paciente, carimbo do médico solicitante legível, assinatura do médico solicitante, justificativa da solicitação e/ou CID e data. Documentos que não cumpram este padrão, não serão analisados, sendo devolvidos.